L’essentiel sur les retenues et forfaits de l’Assurance Maladie

Publié le 31 octobre 2008 par dpcfdtroanne

Parution du journal UD CFDT Loire

- Forfait hospitalier participation aux frais non médicaux à chaque nuit d’hospitalisation.

Symbolique il y a 30 ans, il est maintenant de 16 €/jour.

- Remboursable par les mutuelles. Non dû en maternité,accident du travail, CMUistes.

Plus léger en psychiatrie (12 €).

- Forfait de 1 € mis en place

depuis le 1 Janvier 2005. Concerne :

- chaque acte ou consultation réalisé par un médecin (généraliste, spécialiste),

- chaque analyse de biologie médicale et de radiologie.

- Non remboursable par les mutuelles non dû pour les enfants, fin de grossesse, CMUistes

- Des limites : 4 €/jour* et praticien

et 50 participations/an

Forfait actes lourds (18 €) instauré depuis le 1 Septembre 2006. S’applique à tous les actes médicaux dont le montant excède 91 € , ou aux hospitalisations pendant lesquelles un tel acte est réalisé. Sont exonérés les actes de radio-diagnostic, la biologie et les prothèses dentaires.

- Remboursable par les mutuelles non due en maternité, accident du travail, 100 %, CMUistes, invalides

-Franchises médicales (les plus récentes : 1er Janvier 2008). elles sont de trois ordres

- la pharmacie : 0,50 € par boîte,

- les actes d’auxiliaires médicaux** : 0,50 €/acte dans la limite de 2 €/praticien et par jour,

- les transports sanitaires : 2 €/transport dans la limite de 4 €/praticien et par jour, Avec un plafond annuel tout confondu de 50 € (de date à date).

- Non remboursable par les mutuelles. Sont exonérés : les enfants, la maternité, les CMUistes.

Modalités d’application :

Les forfaits hospitaliers et actes lourds (1 et 3) sont à payer directement à l’établissement de soins. Dans le cas d’un professionnel de santé, le forfait actes lourds est défalqué lors du remboursement correspondant.

En ce qui concerne le

« un euro » et les franchises (2 et4), le système choisi (imposé !) est complexe. D’abord il faut savoir que les deux plafonds (de 50 €) se cumulent. En clair pour un couple, cela correspond à 200 € annuels !

Si la prestation donne lieu à un remboursement, la retenue correspondante est effectuée sur le remboursement en question.

Si par contre la prestation a donné lieu à tiers-payant intégral (où l’assuré n’a pas payé), la retenue est effectuée sur le (ou les) remboursements effectifs à l’assuré ultérieurs, voire d’autres prestations (indemnités journalières par exemple). Cela veut dire que chaque assuré possède un « compteur » qui comptabilise tout cela ! On voit là la légèreté du dispositif. Si on ajoute, le décalage dans le temps du fait d’un relevé trimestriel et l’absence de matérialité de facturation (carte vitale !), on comprend qu’un assuré,même averti, ait du mal à s’y retrouver.
Pour les assurés équipés, le décompte en ligne est arrivé. Contacter la caisse(n° unique à compter du 1 Juillet 2008 : 36 46) pour se faire attribuer un code confidentiel, puis avecelui-ci et son numéro d’immatriculation aller sur
w w w . roanne.ameli.fr, où on
peut consulter ses remboursements.